+ Christian Lucero, abogado
Cuando una persona llega a una clínica con dolor intenso, una infección que progresa, un accidente o cualquier cuadro potencialmente grave, probablemente lo último que está en condiciones de hacer es discutir de leyes, coberturas, pagarés y aranceles. Sin embargo, algunas de las decisiones que se toman durante esas primeras horas pueden determinar no sólo su tratamiento, sino también quién terminará pagando una cuenta de varios millones de pesos.
En Chile existe la denominada Ley de Urgencia, pero todavía hay bastante confusión respecto de su verdadero alcance.
No toda atención prestada en un servicio de urgencia queda amparada por ella. El criterio legal es más exigente: debe existir una condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave si no se proporciona atención médica inmediata e impostergable.
La diferencia es fundamental.
Una persona puede estar enferma, necesitar hospitalización e incluso requerir una intervención quirúrgica sin que necesariamente se configure la hipótesis legal. Pero también puede ocurrir lo contrario: que la gravedad no esté determinada solamente por lo que ya le ocurrió al paciente, sino por aquello que razonablemente puede ocurrirle si la atención se posterga.
Ahí aparece una palabra que merece mucha más atención: riesgo.
La ley no exige esperar que una persona muera ni que la secuela funcional grave llegue a producirse. Precisamente pretende que se intervenga antes. Por eso, frente a una discrepancia sobre la aplicación de la Ley de Urgencia, algunas preguntas médicas resultan inevitables:
¿Qué podía ocurrir si el paciente no recibía tratamiento inmediatamente?
¿Qué complicación pretendía evitar el tratamiento indicado?
¿Podía regresar tranquilamente a su domicilio?
¿Necesitaba permanecer hospitalizado?
¿Podía ser trasladado a otro establecimiento sin poner en riesgo su salud?
¿Desde qué momento se encontraba estabilizado?
Son preguntas médicas, pero tienen consecuencias jurídicas y económicas enormes.
El problema de la certificación
Inicialmente corresponde al médico del servicio de urgencia calificar la condición del paciente. Pero esa decisión no transforma su apreciación en una verdad inamovible.
Cuando existe discrepancia respecto de la calificación, ésta puede ser reclamada ante la Superintendencia de Salud.
Y allí debieran adquirir especial relevancia los antecedentes objetivos y contemporáneos de la atención: ficha clínica, diagnóstico de ingreso, exámenes, imágenes, indicaciones médicas, medicamentos administrados, necesidad de hospitalización, protocolo operatorio y momento de estabilización.
Por eso, ante una controversia, resulta mucho más útil preguntar por qué se adoptaron determinadas decisiones clínicas que limitarse a discutir si el médico utilizó o no la expresión “Ley de Urgencia”.
Puede ocurrir, por ejemplo, que posteriormente se sostenga que una intervención podía esperar. En ese caso resulta legítimo preguntar por qué se efectuó inmediatamente, qué riesgo se pretendía evitar y qué habría ocurrido si se postergaba.
Puede ocurrir también que se sostenga que no existía una urgencia vital, pero que ninguna de las alternativas ofrecidas al paciente contemplara regresar a su domicilio y todas exigieran hospitalización. Nuevamente, aquello no demuestra por sí solo que correspondiera aplicar la ley, pero merece una explicación clínica precisa.
Para un paciente FONASA, la diferencia puede ser enorme
Aquí existe probablemente uno de los aspectos menos comprendidos.
La Ley de Urgencia no significa que una atención privada pase a ser gratuita.
Lo que cambia es el mecanismo financiero.
Si un beneficiario FONASA ingresa a un establecimiento privado en una verdadera situación de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave, FONASA debe pagar directamente al establecimiento las prestaciones correspondientes hasta que el paciente se encuentre estabilizado y en condiciones de ser derivado. Posteriormente corresponde determinar el copago que proceda y existen mecanismos legales para financiarlo.
La estabilización, por lo tanto, tampoco es una palabra administrativa menor. Marca un momento decisivo.
Una vez estabilizado el paciente, si éste decide permanecer voluntariamente en el establecimiento privado en vez de trasladarse a la red correspondiente, las prestaciones posteriores pueden quedar sometidas al régimen ordinario de cobertura.
Por eso otra pregunta esencial es:
¿A qué hora y mediante qué antecedentes clínicos se determinó que el paciente estaba estabilizado y podía ser trasladado?
¿Y los pagarés?
La situación es especialmente delicada cuando, en medio de una emergencia, se solicita a la familia firmar documentos financieros.
Durante una urgencia vital o con riesgo de secuela funcional grave, el establecimiento no puede condicionar la atención a la entrega de un cheque, pagaré, dinero u otra garantía financiera.
Eso tampoco significa que las prestaciones sean gratuitas. Significa algo diferente y muy importante: primero debe garantizarse la atención que no puede esperar; después se resuelve su financiamiento conforme al sistema legal.
Si existe controversia acerca de si realmente había una urgencia vital y el establecimiento exigió una garantía, la persona puede reclamar ante la Superintendencia de Salud.
Antes de firmar, hay preguntas que deben hacerse
Naturalmente, en una verdadera emergencia nadie debería retrasar un tratamiento indispensable para iniciar una discusión jurídica. La salud está primero.
Pero cuando las circunstancias lo permiten, el paciente o sus familiares deberían preguntar:
¿Esto ha sido calificado como urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave?
Si no lo ha sido, ¿por qué?
¿Qué riesgo existe si este tratamiento o cirugía se posterga?
¿Es indispensable realizarlo ahora?
¿Puede el paciente ser trasladado sin riesgo a un establecimiento de la red pública?
Si es beneficiario FONASA, ¿se ha informado a FONASA?
¿La persona está estabilizada? ¿Desde qué momento?
¿Qué documento financiero me están solicitando firmar y qué obligación estoy asumiendo?
Y agregaría una última pregunta, particularmente importante cuando se trata de una intervención nocturna, de fin de semana o con aranceles extraordinarios:
Si médicamente puede esperar, ¿cuánto cambia el costo si se realiza en horario ordinario?
No se trata de transformar a pacientes y familiares en abogados mientras enfrentan una enfermedad. Todo lo contrario.
Un sistema sanitario verdaderamente protector debería procurar que una persona que atraviesa una emergencia no tenga que elegir entre proteger su salud y comprender las consecuencias económicas de una decisión que está tomando bajo dolor, miedo e incertidumbre.
La Ley de Urgencia existe precisamente porque, en determinadas circunstancias, la salud no puede quedar subordinada a la capacidad inmediata de pago.…
